甲状腺疾病的诊疗思维路径

发布时间:2019-04-24   来源:未知    
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甲状腺疾病种类繁多,如何作出较为明确的诊断,有时十分困难。但总的来说,沿着一定的路径分析,确立诊断并不困难。根据对甲状腺的外诊,首先检查甲状腺是否肿大。如有甲状腺肿大,则要进一步分析是甲状腺弥漫性肿大还是甲状腺结节。
 
甲状腺弥漫性肿大如发生在青春发育期,尤为女性,应考虑为青春期甲状腺肿,测定T3、T4正常便可证实。如甲状腺弥漫性肿大,质地软或较硬,患者年龄较大、病史较长而无其他症状,则可考虑弥漫性甲状腺肿大。如甲状腺弥漫性肿大,患者伴有怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、体重减轻,心率加快等甲亢症状,T3、T4增高等,则应考虑甲亢。如患者有颈部疼痛、甲状腺弥漫性肿大、质地硬、峡部特别增大,则应考虑亚急性甲状腺炎或淋巴细胞性甲状腺炎而做进一步检查。

甲状腺结节临床较为多见。有作者综合国内2299例手术标本报道,其病理诊断以甲状腺腺瘤最多,占64. 4%;其次为结节性甲状腺肿占22%;再次为甲状腺癌占10. 6%;甲状腺炎和其他占3%。目前临床上对识别肿瘤性、非肿瘤性特别是癌性结节,仍有一定的困难,对其处理也有不同的意见。

对甲状腺结节,需要进一步明确是单发结节或多发结节。如果临床上甲状腺外诊可扪及2个以上结节,则应考虑为结节性甲状腺肿。如多发结节伴有甲亢症状,T3、T4增高,可诊断为继发性甲亢;如临床甲状腺外诊扪及单个结节,但通过B超或扫描证实为多个结节,则多考虑为结节性甲状腺肿;如经B超或扫描证实,除临床所扪及的单个结节外,无隐性结节,则此患者确为单发结节,应考虑为甲状腺腺瘤或甲状腺癌。特别应提高对甲状腺癌的警惕性,根据病史、家族史、结节的形态特点,结合有关辅助检查而作出综合分析、判断,努力提高甲状腺癌的术前诊断率,减少漏诊与误诊。

对甲状腺弥漫性肿大者,一般首先不考虑外科手术治疗,即使明确诊断为原发性甲亢也不能急于手术,而可采用内科抗甲状腺药治疗或131l治疗,外科治疗只是甲亢病例中的少部分病例。有甲状腺结节的病例,多数需外科治疗,故甲状腺结节的病例主要属外科范围。其中单发结节多数需手术治疗,这是因为:

1.定性诊断困难,目前术前仍无准确的方法诊断癌性结节。

2.结节可发生继发性变化,如腺瘤癌变,并发甲亢,对周围器官产生压迫症状,最终仍需手术。

3.手术较安全,并发症也少,疗效好。

4.缺乏有效的非手术疗法。

遇有下列情况之一者更应及早手术:

1.不排除癌性结节。

2.自主性高功能结节(高功能腺瘤)。

3.直径>3-5 cm的囊性结节或FNAC检查找到瘤细胞或经2-3次穿刺后结节不消失。

4.坠入胸内或产生压迫症状者。

有作者报道,对<3.0 cm的单发囊性结节,可试行穿刺抽吸(1-3次不等)和内服甲状腺制剂治疗。47例中有24例穿刺后结节消失,明显缩小,随诊2年未见结节复发和增大,另23例改为手术治疗。这种刺抽吸的治疗方法有待进一步探讨,特别是远期疗效如何尚难评价。



对甲状腺疾病的诊断,应详尽采集病史,准确的甲状腺外诊便可获得到较为确切的初  诊。彩色B超检查为首选,同时行T、FT、FT、TSH检查是务必进行的,同时加  选TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体)及TgAb(甲状腺球蛋白抗体)检查十分必要;对疑  难病例加作CT或MRI检查以获得进一步的分析资料。甲状腺细针穿刺细胞学检查 (FNAC)有时容易漏诊。甲状腺疾病的最终确诊有赖于病理学检查(病理切片)。

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