多囊卵巢与子宫内膜增生及子宫内膜癌的关系

发布时间:2019-07-05   来源:中医外治网    
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       众所周知,子宫内膜癌是女性生殖器官的三大恶性肿瘤之一,是威胁绝经后妇女健康的主要肿瘤之一,占女性生殖器官恶性肿瘤的20%~30%。
       近年来,子宫内膜癌有年轻化的趋势,年轻患者的发病患者数约占子宫内膜癌总数的5%~10%。肥胖、糖尿病及高血压是子宫内膜癌的高危因素,曾被称为子宫内膜癌“三联征”。流行病学研究发现,多囊卵巢患者患子宫内膜癌的风险较正常高5倍以上,多囊卵巢在人群中的发病率约8%,可以说24%的子宫内膜癌可能由多囊卵巢引发。
(一)甾体激与子宫内膜异常增生及内膜癌的发生多囊卵巢包含了全部或者大部分子宫内膜癌的危险
       因素:长期的高胰岛素血症,低 IGFBP-1、SHBG,高雄激素血症,缺乏黄体期孕激素的产生。多囊卵巢患者由于排卵障碍,子宫内膜处于单一的低浓度雌激素刺激状态,缺乏孕酮的调节和周期性内膜脱落;且患者体内雄激素水平比正常妇女约增高3~4倍,而雄激素可转化为雌酮导致子宫内膜多为增殖期改变或有不同程度的增生,进而发生非典型增生,甚至子宫内膜癌。研究显示,在未接受治疗的多囊卵巢患者,子宫内膜增生的发生率高达35%,子宫内膜癌的发生率则达8%。多囊卵巢妇女以后发生子宫内膜癌的风险是正常月经同龄女性的4倍。在40岁以下的子官内膜癌患者中大约19%~25%患有多囊卵巢。研究发现,子官内膜癌年轻患者常合并原发不育、月经不规则、多囊卵巢和内膜增生。调查也显示,未产、不孕史、月经周期不规则、子宫内膜及卵巢同时发现原发肿蜜的比例较高。提示激素及多囊卵巢可能与年轻正常体重的妇女发生子宫内膜癌有关在一项对43例多囊卵巢患者和14例原发无排卵患者的研究中发现,子宫内膜异常增生的发生率为45.6%,绝大多数为单纯增生,仅有1.75%为单纯增生伴非典型增生。多囊卵巢妇女子宫内膜增生发生率为48.8%,而原发性无排卵患者为35.7%。研究发现年龄、BMI、腰臀比和子宫内膜厚度对子宫内膜增生无预测作用,子宫内膜回声增强可能作为一个临床预测因素,具有临床意义。研究认为将近一半无排卵妇女存在子宫内膜增生,但没有发现有价值的临床预测因素,因此对于无排卵的患者应常规进行子宫内膜活检。 Villavicencio等应用 RT-PCR、免疫组化和 Western Blot方法对17例正常内膜及23例未治疗的多囊卵巢内膜、11例子宫内膜增生的多囊卵巢患者以及10例子宫内膜增生的妇女进行研究,与正常子宫内膜相比,未治疗的多囊卵巢患者和多囊卵巢合并子宫内膜增生者AR基因和蛋白的表达明显升高,ERa蛋白的表达在未治疗多囊卵巢组明显增高,ERB基因表达从未治疗多囊卵巢到子宫内膜增生的多囊卵巢及无多囊卵巢的子官内膜增生者呈逐渐递增趋势,ERβ/ERα比值在四组间也呈递增趋势。多囊卵巢子宫内膜对甾体激素敏感,这种改变可解除细胞内基因的转录,导致多囊卵巢子宫内膜增生。
       子宫内膜癌与多囊卵巢的代谢异常可能存在相关性,卵巢雄激素产生过多可能是发展为子宫内膜癌的主要原因。应用卵巢癌及多囊卵巢患者卵巢间质组织进行的体外实验表明,这些患者对胰岛素刺激反应性增加,进而导致雄激素产生过多,与多囊卵巢患者相似,子宫内膜癌患者卵巢静脉雄激素浓度和LH增加,而这些是刺激卵巢雄激素合成的关键激素。子宫内膜雌激素受体(ER)及孕激素受体(PR)主要位于腺体及间质细胞的细胞核内,也可见于腺体细胞的胞浆中,ER、PR在增殖期的表达逐渐升高,到增生中晚期达高峰,分泌早期即明显减少,此现象提示ER、PR可能受雌激素正调节,受孕激素负调节。其周期变化和正常人相似,都是随着月经周期逐渐增多至增生晚期达高峰,随着黄体的发育而逐渐减少,与正常对照相比,研究组间质细胞核内ER、PR较正常对照组增加,并且ER、PR的基因和蛋白的表达在多囊卵巢组、子官内膜增生的多囊卵巢组和单纯子宫内膜增生组呈逐渐增高的趋势。研究者认为是甾体类激素影响了细胞周期相关基因的转录,从而导致子宫内膜的增生。有研究认为子宫内膜上还存在甾体激素受体共活化物,发生时此类物质增多,可能导致子宫内膜对雌激素敏感,与患者低妊娠率和子宫内膜增生甚至癌变有关。子宫内膜的变化因卵巢分泌的雌激素水平不同而异,卵泡发育不良时,子宫内膜呈增殖期,当卵巢持续分泌少量或较大量雌激素时,可刺激内膜,导致内膜腺体增生过长,依病情轻重,表现为简单型增生过长或复杂型增生过长,超声显示为子宫内膜不同程度增厚。 Cheung观察了56例不排卵不孕患者的子宫内膜,分析超声下子宫内膜厚度与子宫内膜增生的关系,发现3例(64.3%)子宫内膜为增殖期内膜,20例(35.7%)有子宫内膜增生,其中包含5例不典型增生。子宫内膜厚度<7mm或月经间期≤3个月时,没有发现子宫内膜增生,子宫内膜仅呈增殖期变化。对于从未接受治疗、月经间期>3个月、子宫内膜厚度≥7mm或者反复出现阴道不规则流血的患者,应常规进行诊刮。超声提示子宫内膜增厚的患者,即使没有阴道不规则流血,亦应先行诊刮,明确有无子宫内膜增生。
       在绝经前,多囊卵巢综合征妇女孕激素缺乏是多囊卵巢子宫内膜病变的主要危险因素。1987年 Dahlgren等对从1956年至1965年之间明确诊断为多囊卵巢并进行了卵巢楔形切除术的患者进行回顾性分析(1987年时患者年龄为40~59岁),并以1:4比例选当地妇女年龄匹配者作为对照。与对照相比,多囊卵巢患者中27%绝经,年龄完全匹配的正常对照组60%已绝经。晚绝经加之子宫内膜长期受雌激素影响而无孕激素对抗,使多囊卵巢子宫内膜癌发生率增加。而绝经后多囊卵巢妇女常产生持续高水平的雄激素,在外周转化为雌激素,导致雌激素过剩。在无典型临床症状的多囊卵巢妇女,血雄激素水平与超重或血胰岛素水平无显著相关性。超重和高胰岛素血症可能因垂体LH分泌增加或卵巢对生成类固醇激素的刺激敏感性增加,而导致卵巢雄激素产生过多和持续性无排卵。研究发现高雄激素血症和BMI增加常伴随子宫内膜癌的发生,因此多囊卵巢可能是子宫内膜癌的重要危险因素。另有学者研究了128例子宫内膜增生患者和83例妇科良性病变卵巢切片中PCO的发生率,免疫组化检测11例卵巢PCO的子宫内膜癌和16例卵巢形态正常的子宫内膜癌患者的p53、K67、bl2和细胞周期蛋白D1的表达,结果发现子宫内膜增生和良性对照组卵巢PCO的发生率相近(625%比27.3%,P0.033),bl2、p53和K67的表达也无差别,细胞周期蛋白D1更倾向于在PCO的子宫内膜癌患者表达,提示多囊卵巢子宫内膜癌预后较好。

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